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抗菌药物合理使用制度
 

一、基本原则

(一)抗菌药物用于细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等微生物病原所致的感染性疾病,非上述感染原则上不用抗菌药物。
(二)在使用抗菌药物治疗前,应尽可能正确采集有关标本,及时送病原学检查及药敏试验,作为选用药物的依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下,可根据临床诊断推测最可能的病原菌,进行经验治疗;一旦明确病原菌,应根据临床用药效果并参考药敏试验结果,调整用药方案,进行目标治疗。临床无感染表现而病原检查获阳性结果者,应排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。
(三)对轻症社区获得性感染或初治患者,可选常用抗菌药物。对医院感染、严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位,推断可能的病原菌及其耐药状况,选用抗菌活性强、安全性好的杀菌剂,必要时可以联合用药。
(四)选择抗菌药物应根据病原菌种类和感染情况,尽量选用对病原菌作用强、感染部位药物浓度高的品种,并综合考虑以下因素:
1.
患者的疾病状况:感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。
2.
抗菌药物的特性:包括抗菌药物的药效学特点(抗菌谱、抗菌活性等)、药物动力学特点(吸收、分布、代谢与排泄,如半衰期、血药浓度、组织浓度等)以及不良反应等。
3.
参考各医疗机构及病区细菌耐药状况,选用适当的抗菌药物。
4.
给药途径:轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂;病情较重者可采用注射剂。
5.
有多种药物可供选用时,应优先选用抗菌作用强、窄谱、不良反应少的抗菌药物;制定抗菌药物治疗方案时,应考虑药物的成本-效果比。
6.
其它:药物的相互作用、供应情况等。
(五)抗菌药物的调整:一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后,可根据疗效或临床病原检查结果,决定是否需要调整所用抗菌药物。
(六)疗程:一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药23天,特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。
   
(七)在抗菌药物治疗的同时不可忽视综合治疗。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。
(八)应尽量避免将全身用抗菌药物作为皮肤粘膜局部用药,以防产生耐药菌株。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时,可考虑局部应用。抗菌药物一般不用于气道预防给药。
(九)遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。
(十)加强抗菌药物的不良反应监测,及时发现其不良反应并妥善处置,认真执行药物不良反应报告制度。
二、预防应用抗菌药物原则及注意事项

(一)抗菌药物预防应用原则
1.
预防用药指征:患者具有发生感染的高危因素,如果不预防应用抗菌药物,一旦发生感染将引起严重后果。
2.
不应随意选用广谱抗菌药物、新品种、昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。
3.
外科手术预防用药:根据本院或本病区手术后感染可能的病原菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间等因素,预防应用抗菌药物的原则如下:
1)清洁手术:分甲、乙两类。
甲类:如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术,原则上可不用抗菌药物。如需使用,可术前0.51小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可参照此类用药。
乙类:如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入物的大型清洁手术,预防用药以第一线抗菌药物为主,尽量缩短抗菌药物使用时间。一般于术前0.51小时静脉给药。若所用药物半衰期短,手术时间超过4小时,可于术中加用一次。糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可参照此类用药。
2)清洁但易受污染的手术
清洁但易受污染手术,如胃、肠、肺、耳鼻喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术以及开放性创伤,原则上手术当日使用抗菌药物,必要时可延长至术后48h。如经阴道子宫切除术,可用至术后2~3天。
3)污染的手术
对脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术,从围手术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药。
(二)抗菌药物预防性应用注意事项
1.
单纯性病毒感染者一般不需用抗菌药物。
2.
预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、给药方便、价格适宜。
3.
清洁肠道用药:结肠、直肠等手术,术前一天可分次口服不易吸收、肠道内药物浓度高、对肠道细菌等有强大杀菌作用的药物。
三、联合用抗菌药物原则
(一)掌握联合用药指征,以期达到协同抗菌作用,减少药物不良反应,减少细菌耐药性的产生。
(二)联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用。
(三)联合用药适用于下列情况:
1.
病原菌未查明的严重感染。
2.
单一药物不能控制的混合感染或严重感染。
3.
单一药物不能控制的耐药菌感染,特别是医院感染。
4.
联合用药的协同抗菌作用能减少抗菌药物剂量,减少不良反应。
5.
需长期用药如结核病患者,为防止细菌产生耐药性应联合用药,强化期治疗时一般采用四联、三联,巩固期以二联为宜。
四、特殊情况应用抗菌药物注意事项
(一)肾功能减退患者应用抗菌药物注意事项
1.
肾功能减退患者选择抗菌药物时,除考虑抗感染治疗的一般原则外,还应考虑患者肾功能损害程度、抗菌药物对肾脏毒性的大小,肾功能损害对抗菌药物动力学的影响,血液透析、血液滤过及腹膜透析对药物清除的影响等。
2.
肾功能减退患者抗菌药物给药剂量、给药时间的调整方法
肾功能减退患者选用抗菌药物见表5。肾功能减退时抗菌药物的用药方案调整见表7。必须选用某些不良反应明显的品种时,应密切观察病情变化,有条件者应作血药浓度监测。
此外,也可按估计法调整剂量。若抗菌药物绝大部分通过肾脏清除,其首次饱和量不变,维持剂量的初步估算可通过下表进行:
肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计
肾功能指标 正常 轻度损害 中度损害 重度损害
内生肌酐清除率(ml/min) ﹥90 5090 1050 10
给药剂量 正常剂量 1/22/3正常量 1/51/2正常量 1/101/5正常量
(二)肝功能不全患者应用抗菌药物注意事项
肝功能不全患者选用抗菌药物时,除考虑抗感染治疗的一般原则外,还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性,肝功能不全对该类药物动力学的影响等,尽量选用主要经肾脏排泄且毒性低的品种。
(三)新生儿患者应用抗菌药物注意事项
新生儿患者选用抗菌药物时,除考虑抗感染治疗的一般原则外,还应考虑新生儿迅速变化的病理生理状态、新生儿抗菌药物动力学特点如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未发育完全、药物表观分布容积与成人的差异,以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等,一般应选用青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗生素,避免使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药物。

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