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大咯血的救治
 

咯血是指经口腔排出的、喉部以下任何部位的出血,是呼吸系统疾病的常见临床症状。大咯血的定义是2448小时内咯血量在200600ml之间,或者单次咯血量在100ml以上。咯血量、速率、救治措施等因素与患者的死亡率密切相关。Crocco等研究报告,16小时内咯血量超过600ml时,内科治疗的死亡率为78%,外科手术治疗的死亡率可降至32%。咯血量与实际出血量之间可能存在差异,由此导致出血量的估算可能有误差。其主要原因是许多咯血病人的肺功能早已受损,部分出血存在于支气管内,并可导致支气管急性阻塞造成窒息。因此,大咯血属于呼吸内科急症,肺部出血较其他器官出血如胃肠道出血更为严重和难以处理。加之患者可能系肺泡出血,使得出血量判断更难。如果发生在粘液纤维系统清除范围以外,失血量更难以估计。虽然病人失血量的估计是个难题,但在临床中注重了解病人咯血的原因、生命体征及采取有效的救治措施,可挽救病人的生命。

一、大咯血的病因:

咯血的病因超过130多种,涉及支气管疾病、肺部疾病,心脏病及某些全身性疾病。其中大咯血最常见的原因是感染性肺部疾病,这一类的疾病包括结核(40%)、支气管扩张(30%)、坏死性肺炎(10%)、肺脓肿(5%)及真菌感染(5%)。而肺癌和动静脉畸形在所有的病例中仅占10%。在气管插管后出现大咯血的患者,除上述疾病过程外,还应考虑继发于气管插管术所引起的创伤,及由插管或气管内抽吸的导管所引起的创伤。如果是在插管后一周或更长的时间后才出现咯血,那么累及某个动脉的气管瘘可能是引起出血的原因,尤其行气管切开插管进,就更可能出现这种情况。实施肺动脉导管插管的患者出现咯血时,应考虑可能是肺动脉破裂及肺便塞。当胸透时发现导管末端出现楔形浸润的阴影,则更应该怀疑肺梗塞的可能。

在我国肺结核是最常见的大咯血病因,占所有咯血总数的60%92.4%,可发生于肺结核的任何型和期。Conlan等分析123例大咯血的病因,47例为肺结核。肺结核大咯血主要原因,一是在肺结核进展时,发生干酪坏死,组织崩溃,肺部血管受到侵蚀破坏。因支气管动脉来自体循环,血流量较小,压力较高,当其压力比肺动脉压力高出6倍时,咯血量大而迅猛。二是空洞型肺结核空洞壁中的动脉壁失去正常组织的衬托,逐渐膨出形成动脉瘤(Rasmssen动脉瘤),该动脉瘤的管壁弹力纤维被破坏,脆性增加,在剧咳或过度扩胸等外因的影响下,可导致血管内的压力突然改变或空洞壁的坏死血管断裂,造成致命性的大出血。位于第二位的病因是支气管扩张症,可分为化脓性支气管扩张和结核性支气管扩张,咯血量多少不一,少数可出现大咯血,一般咯血常伴有脓痰;干性支气管扩张症以反复咯血为主要症状,咯血量可达300500ml以上,主要是来自支气管动脉,因压力高,色鲜红而内科治疗难以止血,常需要急诊手术治疗。

  此外,肺脓肿咯血的特征是伴有大量脓痰,约5%的患者因肺脓肿病灶腐蚀大血管或支气管动脉而发生大咯血。支气管结石患者,当结石损伤支气管壁较大的血管时,有1/3的可发生大咯血。原发性和继发性肺癌也是原因之一,曾有人报告456例大咯血病人中,恶性病变的仅占7%,多见于40岁以上支气管癌,一般为血性痰,少数病人可因癌组织侵蚀血管壁使其破坏而致大咯血。

二、大咯血的诊断与病情判断:

1)探讨病因:为明确病因,应详问病史、家族史、既往咯血情况及其它临床症状等。注意咯血与呕血相鉴别。(2)辅助检查:在病情允许的情况下,应立即拍X线胸片或CT,以了解病变的部位和判断出血的部位。动脉血气分析以了解肺功能的情况。持续出血来源不明者应尽早做纤维支气管镜检查。(3)监测咯血量:记录出血流量和出血量。出血流量是指患者一次性出血量,出血量是指患者自开始咯血到记录时的总量,出血流量越快,危险性越大,死亡率越高。(4)救治前准备:在紧急处理的同时留取标本,做有关检查,如急查血型以便必要时配血备用。查血常规、出凝血时间测定等,以便复查时了解失血的情况。标本应做培养加药敏以明确病原菌,指导临床用药。为介入或开胸手术进行术前准备。

三、大咯血的救治:

  对大咯血病人的处理应该着重及时止血,同时注重病因治疗,并预防窒息和失血性休克等紧急情况的发生。

(一)一般治疗

 保持环境安静,稳定患者情绪和解除顾虑。通常取患侧卧位,以减少出血和避免血液吸入健侧肺部。如患者两肺均有病灶取半坐位效果较好。禁用安眠药和镇咳药,尤其对老年体弱及病灶广泛者,以免抑制咳嗽反射,诱发窒息。加强生命体征的监护,准备吸痰器及心肺复苏药物及器械,防治低血压休克和窒息的发生。

(二)药物治疗

⒈ 常规止血药:一般包括抗纤维蛋白溶解止血药与作用于血管、血小板止血药两类。由于大咯血发生主要是肺内病变导致血管受损所致,而出凝血机制障碍引起的咯血则极为少见。因此在临床除脑垂体后叶素等少数止血药,大多数药物止血效果不明显。

1)抗纤维蛋白溶解的止血药:主要作用机制是抑制纤维蛋白溶解酶原的激活酶,使之不能被激活转变成纤维蛋白溶解酶,从而阻断纤维蛋白的溶解,促进血液凝固。

6-氨基己酸:口服每次2g3~4次/日;或4~6g加人5%的葡萄糖液250ml静滴。

② 对羧基苄胺(止血芳酸):作用较6-氨基己酸强4~5倍,且时间持久。每次0.1~0.2g加入 5%的葡萄糖 40mL缓慢静注,或 0.2~ 0.4g加入5 %的葡萄糖 250ml~500ml静滴。

2)作用于血管、血小板的止血药:

① 脑垂体后叶素:止血效果迅速,是治疗大咯血的首选药物。具体用法:大咯血时首先以脑垂体后叶素6~12U加入5%的葡萄糖液40ml缓慢静注,继之用12U加入5%的葡萄糖液500ml缓慢静滴。作用可持续10小时左右,必要时6h后可重复一次。对高血压、冠心病、肺心病、心衰者原则上禁用,孕妇则绝对禁用。注射时应注意观察病人有无头痛、面色苍白、心悸、出汗、腹痛、排便感觉等不适反应。如有反应要减慢滴速。个别有过敏反应或严重不良反应者,立即停药。

② 止血敏(止血定):可促进血小板生成,增加血小板的聚集性与粘附性,缩短出血时间,加快血管收缩。还可降低血管通透性,防止血液外渗。口服每次0.51.0g23次/日;或250750mg肌内注射,每日2~3次,或2.0~3.0g加入5%萄萄糖250~500ml中静滴。

③ 安络血(肾上腺色腙):降低毛细血管通透性,促进毛细血管断端回缩。口服2.5~5g/次,3次/日;或肌注每次1020mg,每日23次。

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