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慢性咳嗽
 

咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。 临床上咳嗽病因繁多且涉及面广, 特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者最易被临床医生所疏忽, 很多患者长期被误诊为慢性支气管炎支气管炎,大量使用抗菌药物治疗无效, 或者因诊断不清而反复进行各种检查, 不仅增加了患者痛苦, 也加重了患者的经济负担。

一、咳嗽的分类和原因

咳嗽通常按时间分为3 类: 急性咳嗽, 时间<3周;亚急性咳嗽,3~8周;慢性咳嗽,≥8周。

1 急性咳嗽 普通感冒是急性咳嗽,最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。

2 亚急性咳嗽 最常见原因有感冒后咳嗽 (又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。

3 慢性咳嗽 通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽 (简称慢性咳嗽),如咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC)。

二、病史与辅助检查

询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。相关辅助检查以下几种。

1 诱导痰检查 细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断 EB 的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导。

2 影像学检查 X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。

3 肺功能检查 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。

4 纤维支气管镜(简称纤支镜)检查可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。

5 食管24 h pH值监测 是目前诊断GERC 最为有效的方法。

6 咳嗽敏感性检查 通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。

7 其他检查 外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。

三、常见慢性咳嗽的病因及诊治

慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。

1 CVA是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。主要表现为刺檄性干咳,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。诊断标准:(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%。(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。CVA治疗原则与哮喘治疗相同。 大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。

2 PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。除了咳嗽、咳痰外,通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。诊断标准:(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。PNDs涉及多种基础疾病,在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。治疗依据导致PNDs 的基础疾病而定。非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、全年性鼻炎和普通感冒引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂。变应性鼻炎首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎也作为首选药物。抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物。对慢性鼻窦炎进行治疗。

3 EB系一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。诊断标准:1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2X线胸片正常。(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。

4 GERC 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。诊断标准:(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。(224h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)SAP≥75%。(3)排除CVAEBPNDs等疾病。(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗:1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。(3)排除CVAEBPNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断 GERC.治疗包括:(1)调整生活方式。(2)制酸药。(3)促胃动力药。(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。少数治疗失败者可手术治疗。

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