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哮喘诊治中的几个特殊问题
 

支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘,是由多种细胞和细胞组分参与并相互作用导致的慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性(airway hyperrponsiveness,AHR)相关,而气道高反应性尤其是在夜间和清晨,可引起喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状的反复发作。治疗以控制症状,减少发作,提高生活质量为主要治疗目的。近年来由于吸入激素联合长效β2受体激动剂广泛应用于临床,使多数患者通过规范用药可以达到和维持哮喘的临床控制,但仍有5%~15%的患者治疗效果不佳,长期影响生活质量,甚至常因急性加重而需入院治疗。究其原因有如下可能:1.诱发哮喘的真正原因未能得到重视;2.是否存在合并症;3.难治性哮喘;4.持续的变应原接触;5.继发的哮喘;6.其他可导致哮喘样发作的疾病误诊为哮喘等。下面对于导致哮喘患者治疗效果不佳的几种临床常见原因进行介绍。

胃食管反流性疾病(gastroesophageal reglux diseaseGERD)相关性哮喘

胃食管反流性疾病是因胃酸和其他胃内容物反流入食管导致的以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性疾病。其发病率随年龄增长而增加,在西方人群中,约有7%~15%患有GERD,在美国约有1900万成人患有此病。在成人,大约有77%的哮喘患者感觉到烧心痛,在儿童其比例也高达50%——60%,已成为哮喘发作的一个重要诱因,哮喘可能促发GER发生和发展,因为哮喘患者中食管裂孔疝和食道自主调节功能障碍的发生率高,此外胸、腹腔压差增大,使胃内压超过食道下端括约肌的压力。治疗哮喘的药物也可加重和促发GERGER又反过来作用于气道使哮喘症状复发或加重。其机制可能为:胃内容物刺激远端食管-气管支气管感觉神经,促发迷走神经反射和短轴突反射诱发气道痉挛,微吸入,和气道神经源性炎症(速激肽和P物质释放到气道内),提高气道反应性等。  

胃食管反流性疾病相关性哮喘患者的主要临床特点为反复发作的顽固性哮喘,常于夜间发作、易于呕吐后出现,临床表现为不同程度的气喘、紫绀、干咳等症状,查体可发现双肺散在干鸣音。部分患者伴有进食时、进食后或饱餐后或平卧时出现咳嗽、气喘,胸骨后烧灼感,嗳气,反酸等症状,提示GER的可能。当24小时食道PH值监测Demeester积分≥12.70和(或)反流与咳嗽症状相关概率SAP75;或抗反流治疗后症状明显减轻或消失等情况,即可确定诊断。

治疗方面主要有以下几点:

㈠ 调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食管及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,抬高床头等措施均有助于减轻症状。

㈡ 抑酸剂:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑 20mgqd),夜间加服H2受体拮抗剂(如雷尼替丁 300mg一次),疗程2个月,如果效果不佳,可先试用促动力药物灭吐灵 10mgtid,一个月后无效则用多潘立酮10mgtid。再次失败则应试用巴氯酚(GABA受体激动剂),增加食管下括约肌(LOS)张力,剂量从5mg tid开始,酌情增加。

㈢ 有胃十二指肠基础疾病(如慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺旋杆菌感染的患者应进行相应的治疗。

㈣ 内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。

㈤ 抗反流手术治疗:目的为建立有效的抗反流阀功能,提高食管下括约肌压力,增长其长度,尽量保留贲门部正常的开放能力为手术设计的核心内容。目前采用的术式包括:胃底折叠术、部分胃底折叠术和贲门固定术三大类。 

哮喘合并变应性鼻炎:

已有流行病学资料表明,哮喘患者中过敏性鼻炎的发生率为78%,远高于一般人群(5%~20%)。而过敏性鼻炎的患者中哮喘的发生率20%~38%,亦明显高于普通人群(2%~5%)。过敏性鼻炎的哮喘伴发现象在低于18岁的青少年中更为常见。过敏性鼻炎和哮喘之间的联系十分密切。过敏性鼻炎和哮喘同属变态反应性炎症,只是病变部位不同。它们的联系机制目前尚未完全阐明,也是研究的热点问题之一。过敏性鼻炎引发哮喘的机制可能包括以下几点:1.呼吸方式的改变;2.由鼻部释放的炎性介质产生全身性作用而导致肺部反应;3.鼻腔炎性分泌物吸入下呼吸道;4.鼻-肺反射。鼻部和气管—支气管在解剖学上是相互连接的上下气道,具有相似的上皮,在炎症反应时有相似的炎性细胞浸润和炎性介质、细胞因子释放。因此,把变应性鼻炎和哮喘的发病机制联系在一起,于是近年提出“同一个气道、同一种疾病”的治疗新概念,主张在治疗哮喘的同时,重视对过敏性鼻炎的治疗,从而提高了哮喘的疗效。

变应性鼻炎(allergic rhinitisAR)又称过敏性鼻炎,是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病,普通人群AR的患病率为10%~40%,以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀为主要特点。AR常伴有鼻窦的变态反应性炎症。分为

1.常年性变应性鼻炎(PAR

诊断标准:有下述症状:①常年性发病,具有打喷嚏、流清和鼻粘膜肿胀3个主要临床表现,1年内发病日累计超过6个月,1日内发病时间累计超过半小时;②病程至少1年。在此基础上,采用记分法,得分6~8分诊断为常年性变应性鼻炎,3~5分为可疑病例,0~2分可能为非变应性鼻炎。

记分细则:有明确吸入过敏原史,有个人和(或)家族过敏性疾病史,发作期有典型症状和体征,各记1分,共3分。变应原皮肤试验阳性反应,至少有1种为(++)或(++)以上;体外特异性IgE抗体检测试验阳性或过敏原鼻粘膜激发试验阳性,且与皮肤试验及病史符合,各记2分,共4分。鼻分泌物涂片检查嗜酸性粒细胞阳性和(或)鼻粘膜刮片肥大细胞(嗜碱性粒细胞)阳性得1分。

2.季节性变应性鼻炎(SAR):

诊断标准:

①季节性发病,每年发病季节基本一致,且与致敏花粉传粉期相符合,至少2年在同一季节发病;

②发作期有典型的临床症状和体征;

③发作期鼻分泌物和(或)眼结膜刮片嗜酸性粒细胞阳性,或鼻粘膜刮片肥大细胞(嗜酸性粒细胞)阳性;

④花粉变应原皮肤试验呈阳性反应,至少1种为(++)或(++)以上,或变应原鼻粘膜激发试验阳性、眼结膜试验阳性。

治疗要点:

1.避免接触变应原,避免暴露于致敏物中。

2.特异性免疫疗法:反复和增剂量的方法注射特异性变应原脱敏治疗。

3.糖皮质激素:对治疗过敏性鼻炎有一定疗效,主张局部给药。常用药物如丙酸倍氯米松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂等。糖皮质激素喷雾剂是治疗过敏性鼻炎的一线药物。具体用法:丙酸倍氯米松鼻喷雾剂喷鼻,每鼻孔2掀,2/日;布地奈德鼻喷雾剂喷鼻,每鼻孔1~2掀,1~2/日;丙酸氟替卡松鼻喷雾剂 喷鼻,每鼻孔1掀,2/日。

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