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哮喘之三
 

教学病案讨论教案及讨论会记录

  间:2008110900-1030
  点:第四军医大学西京医院呼吸内科实习、见习医生学习室
主持人:赵峰主治医师
参加人员:在科的各级医生、护士长、进修和实习生(11组)共29

患者陈某,男性,55岁,山西省运城市人。因反复气喘发作25年,近20天复发并加重,于2005315入院。患者于25年前开始反复气喘发作,感冒可诱发。在前10年春秋季发作较多,症状多在夜间较重,难以耐受油烟等刺激。茶碱或舒喘灵气雾剂能缓解症状。因此患病时常以氨茶碱口服或喘乐宁吸入控制症状。10年后,症状发作无明显季节规律,对上述药物治疗有效但不如从前。20天前因受凉感冒,气喘加重,常需半坐卧位,伴咳嗽,咳黄色粘痰,量不多。曾在当地中心医院解痉平喘治疗联合抗感染治疗10天效果不佳,于2005315转来我院。患者病后食欲不振,睡眠不佳,大小便正常。

患者于5年前确诊高血压病,服用降压药,血压控制不理想,2年前患者心电图检查发现左前分枝阻滞。有吸烟史20年,20/日,无饮酒嗜好。

体格检查:呼吸22/分,脉搏105/分,血压160/96mmHg。口唇轻度紫绀,呼吸费力,辅助呼吸肌活动易见,可闻及喘鸣。胸部呈桶状,呼吸运动减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音均等,可闻及哮鸣音。心尖搏动于左第五前肋间锁骨中线上,心界稍向在扩大,心率105/分,律齐,无杂音。腹平软无压痛,肝脾未触及。

血气分析:pH7.35, PaO2 60mmHg, PaCO2 30mmHg. HCO3- 22mmol/L.

胸部透视:双肺透亮度普遍增加,未见实质性渗出性病灶。

心电图:左前分枝阻滞,左心室肥大并劳损。

讨论:1、病例有哪些特点?

      2、考虑哪些诊断?依据是什么?

      3、需进一步做哪些检查?

      4、治疗原则是什么?

讨论发言:

杨怡同学:我觉得患者病情有如下特点:

1、反复气喘发作25年,初有季节性;2、症状以夜间为重;当初对茶碱治疗有效;3、患者常对刺激性气味难以耐受,可加重或诱发气喘;4、桶状胸,双肺有哮鸣音;4、胸部透视可见过度充气。

徐洋同学:病情特点还应加上:

1、近5年气喘基本上终年不止,时有加重,对平喘药反应不佳;220天前病情加重后出现气喘不能平卧,外院平喘治疗无效;3、有高血压病史和心脏左前分枝阻滞病史;4、血压高,心界扩大;5、心电图也提示目前仍有左前分枝阻滞。

主治大夫:经两位同学的发言,我认为病史特点已完整地总结出来,下面请同学们就初步诊断问题作一讨论。

王伟同学:首先应要考虑哮喘。1、患者气喘初期发作有季节性,症状呈现夜间重的昼夜节律;2、初期对平喘药反应好;3、症状常在受到油烟等刺激时加重。这些都是哮喘的典型特征。

此外还应考虑患有慢性支气管炎。1、患者吸烟史20余年;2、近10多年来症状发作较频繁,无明显季节性,而且对平喘药的治疗效果不如从前;3、有肺气肿征象。这些提示有慢性支气管炎的可能。

主治大夫:还有哪位同学有补充的?

林瑶同学:因为而哮喘合并气胸并不少见,且患者对平喘治疗效果差故应考虑气胸是合存在。

主治大夫:这很好。对于一个长期反复哮喘的患者,此次发作后症状持续加重,对平喘药效果不佳,应考虑有无并发症或者其它合并症。大家都知道,气胸发病突然,患者病情会有一个骤然加重的历史,可能有气胸的诱因,如突然的胸内压增大的动作。这些情况病人都没有。另外气胸患者,胸部体征应有所改变。如气管移向健侧,患侧语颤减弱,叩诊呈鼓音,呼吸音不均等。当然少量气胸上述体征并不那么明显。因为患者原有气道阻力增加,气喘等症状出现后若继发气胸,那怕是少量气胸,也会使症状加重。这点要引起同学们的高度警惕。

除了气胸之外,还有哪位同学想到有什么病没有?我想提醒一下同学们,患者有高血压病史,和左前分枝阻滞的病史,目前高血压控制不佳,心电图仍有左前分枝阻滞的并左心室肥大劳损。等等,除了考虑上述病症外……。

杨怡:应该考虑在高血压病基础上合并冠心病,近期又继发左心功能不全。因为除老师所说的哪些特点外,患者气喘不能用常规治疗缓解,且因此不能平卧,心界增大等。

主治大夫:经过上面充分的讨论同学们目前对患者的病情初步考虑为:1、哮喘;2、慢支;3、自发性气胸;4、高血压病、冠心病合并左心功能不全。这些诊断有很多相似的地方,但都存在某些特点。下面请同学们考虑一下如何进一步作出鉴别,需要做哪些特殊检查?

王伟同学:慢支的气流受限应该是不可逆的或者可逆性很不,痰液中细胞学检查应该是中性粒细胞有较大比例,而哮喘应该以嗜酸性粒细胞比例增加为主。故应检查肺通气功能检测、支气管扩张试验、动态PEF变异率观察和痰液细胞学检查。

林瑶同学:为有助于心脏合并症的诊断应作心脏B超、X胸片等检查协助了解心功能状态。

赵峰主治医师:患者的肺功能检查提示:FEV1%pred 35, FEV1/FVC 43%,  FEV1改善率为16.5%, PEF日变异率为21%,痰中可见较多的嗜酸粒细胞。心脏B超示,左心室肥大,收缩和舒张功能减弱,EF35%。胸片检查示:过度充气,未见实质渗出性病变和气胸特征。到现在该患者的诊断应基本可以确立,哮喘(慢性持续,中——重度),左心功能不全,高血压病合并冠心病。我在这里重点提醒各位同学,在诊断一种疾病时,应首先准确把握疾病的主要症状,及其特点和变化规律。然后分析其与常规不同的反应及其可能的原因并加以确认。只有这样才能对病情作出正确诊断。如这个病人,长期以来反复发作的气喘,就可以看作是疾病主要症状,其早期特点符合可逆性气流受限的特征。因此哮喘可以诊断。至于后来的主要症状反复出现,并失去了季节性发作的特点,而且对普通平喘治疗反应不如从前,这可能与诸多因素有关,同学们想到了患者吸烟20余年,有可能合并慢性支气管炎,导致了目前的治疗反应,这是难能可贵的。除此之外,要考虑到患者因患哮喘后未能正规使用吸入型糖皮质激素,使气道炎未能得到有效控制,因此逐渐出现气道重构现象,导致了气流受限可逆程度的减低和对治疗的反应不佳。患者在入院前主症发作对原有的治疗无效,此时应详细准确收集病史并分析其无效的原因。一个在不久前对原有治疗仍有反应的病人,目前对同样治疗缺乏良好反应,可能原因大致为:1、合并症;2、并发症;3痰液栓形成;4、治疗的依从性和器具使用正确与否。该患者有高血压病和冠心病史多年,且发病后主症会因平卧而加重,双肺没闻及湿鸣,胸部透视未发现气胸和肺炎征象,血象不高。因此要充分注意到其既往史对诊断的修正意义。好了,现在诊断已经弄清。那么如何治疗呢?请大家谈谈自己的看法。

王伟:应该控制心衰,加用抗生素以预防或控制潜在的肺部感染。

徐杨:哮喘的治疗应该仍然是主要的问题。吸入或者口服糖皮质激素控制气道炎症,支气管扩张剂以缓解气喘症状,联合使用去痰剂,雾化吸入等渗碳酸氢钠。

杨怡:对于一个严重低氧血症的病人来说,合理的氧疗也是很重要的,因为理想的血气状态对保护其它重要脏器功能至关重要。一般来说,应鼻导管或者无创通气使氧饱合度在96%左右。

赵峰主治医师:同学们说得都比较全面了。我提醒你们还应该注意:吸入B2-受体兴奋剂时要密切观察其心脏副作用和对血压的影响;控制心衰要以扩血管治疗和平稳血压为主要手段,利尿剂使用应注意其导致痰液干燥的不良后果;治疗时入液量要适当,既要注意脱水的纠正,也要避免液体过量,加重心衰。

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