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肺结核之一
 

教学病案讨论记录:(肺结核)

  间:2010210900-1030
  点:第四军医大学西京医院呼吸内科实习、见习医生学习室
主持人:刘阿茹主治医师
参加人员:在科的各级医生、护士长、进修和实习生(11组)共32

实习1

【病历摘要】

中年男性,42岁,主因乏力、胸闷1周,发现右侧胸腔积液1天入院。缘于1周前无明显诱因出现全身乏力,伴胸闷,无咳嗽、咳痰、咯血,无发热,无盗汗。在外院行胸部CT检查提示右侧胸腔积液,双肺野未见实质性病变。查PPD皮试为++。为进一步诊治入院。

【讨论】

1.      刘莎莎:胸腔积液的性质分为渗出性和漏出性。前者多见于结核性、肿瘤性,后者多见于心脏功能不全等良性病变。该患者为中年人,发现胸腔积液,并且PPD皮试方面为强阳性,为结核性的诊断提供了直接证据。因此,初步诊断倾向于结核性胸膜炎。治疗方面应给予正规的抗结核治疗,并抽取胸水。

2.      靳江:患者为中年男性,并且追问病史有长期抽烟史。因此不能完全排除肺癌。特别是患者无长期发热的结核中毒症状,肺癌的发病率又逐年升高。所以应进一步检查来排除肺癌。比如在胸水中发复查找肿瘤细胞,检查血清的肿瘤标志物等。

3.      刘阿茹主治医师:两位医师的分析都有一定的道理。尤其是第一位医师在见到胸水患者时首先能从胸水的性质方面进行病因分类,这种思维方式非常好,不容易出现漏诊现象。胸水形成的机制包括:静水压过高、胶体渗透压过低、渗出性增强、淋巴管回流不畅、外伤等。这个病人的初步诊断倾向于结核性。诊断依据:1.中青年男性;2.全身乏力、胸闷伴胸水症状;3.无呼吸道的特征性症状;4.胸部CT提示:未见肺野病变;5.PPD皮试为强阳性。下一步检查方面需要寻找直接的证据,如查胸水的性质、血沉、胸水中寻找结核杆菌或胸膜活检寻找肉芽肿性病变等。此外,需要确实排除恶性胸水,可考虑查胸水中瘤细胞、肿瘤标志物浓度,并在必要时行其它脏器的特殊性检查。确诊后应按照足量、全程、联合等原则进行抗痨治疗,并尽量抽尽胸水来预防并发症。

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