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慢性肺原性心脏病
 

临床教学查房

  间:201035900-1030
  点:第四军医大学西京医院呼吸内科实习、见习医生学习室
主持人:李树均副教授

参加人员:在科的各级医生、护士长、进修和实习生共32

一、经治医生李莉红报告病历:

患者,王爱莲,女,47岁。主因反复咳痰、喘息22年,双下肢水肿6年,复发一周,于200831入院。患者于19871月初受凉后出现咳嗽、咳黄痰、气喘,未引起重视,自服抗感冒药,效不佳,病程迁延3月,后在当地医院静滴消炎药(具体不详)症状缓解。此后每于秋冬季节受凉后上述症状,均治疗后缓解。于20008月开始逐渐出现活动后胸闷、气急。2000年起出现双下肢凹陷性水肿。近一周受凉后上述症状再发,咳嗽、咳黄痰、气喘,双下肢膝关节一下凹陷性水肿。吸烟27年,一包/日。查体:心率90/min,律齐,血压16.5/10.0 kPa,双侧颈静脉怒张,气管居中,桶状胸,双肺叩诊呈过清音,呼吸音降低,双肺中下有细湿罗音,心音遥远,肺动脉瓣区第二心音亢进,心律不齐,剑突下心尖搏动,三尖瓣区有收缩期杂音,肝肋下3 cm,质中,表面光滑,轻度压痛,肝颈静脉反流征(-),脾肋下未触及。X线胸片:两肺纹理增多紊乱,右下肺动脉干扩张,其横径15mm;其横径与气管横径之比值≥1.07;肺动脉段明显突出或其高度3mm;右心室增大征,膈肌,低平。心脏彩超示:右房右室增大,右心室舒张末期内径为25 mm,肺动脉干内径为23 mm。血常规及凝血功能正常。肺功能示重度限制性、中度阻塞性通气功能障碍。血气分析:pH 7.422PaCO2 65mmHgPaO2 45mmHg。血浆总蛋白42.3 g/L,白蛋白23.3 g/L,球蛋白19 g/L。诊断:慢性阻塞性肺病,慢性肺原性心脏病,二型呼吸衰竭,右心衰。给予无创面罩机械通气、抗感染,平喘,利尿、扩血管及强心治疗5天,症状明显缓解。

二、由李树均副教授就该病例进行教学查房:

1、病人反复咳嗽,咳谈22年,受凉时加重,冬春季多发,抗炎对症治疗后缓解,查体双肺中下有细湿罗音,故病人有慢性支气管炎。

2、体检有桶状胸,双肺叩诊呈过清音,呼吸音降低,故病人有肺气肿。这是由于反复气道感染,呼吸道阻力增加,肺残气量增加,而导致阻塞性肺气肿。

3、病人有心悸、气短、唇发绀等心肺功能不全症状,检查有颈静脉怒张,心律不齐,剑突下心尖搏动,三尖瓣区有收缩期杂音等右心室长大与功能不全体症。这是由于肺循环阻力增加所致,故诊断为肺原性心脏病。

本病须与下列疾病相鉴别:

一、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)

肺心病与冠心病均多见于老年人,有许多相似之处,而且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现,若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别。体检、X线及心电图检查呈左心室肥厚为主的征象,可资鉴别。肺心病合并冠心病时鉴别有较多的困难,应详细询问病史,体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。

二、风湿性心瓣膜病

风湿性心脏病三尖瓣疾患应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和肌炎的病史,其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变,X线、心电图、超声心动图有特殊表现。

三、原发性心肌病

本病多为全心增大,无慢性呼吸道疾病史,无肺动脉高压的X线表现等。

[治疗]

一、急性加重期

积极控制感染;通畅呼吸道,改善呼吸功能;纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力衰竭。

(一)控制感染  参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。在还没有培养结果前,根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。院外感染以革兰阳性菌占多数;院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基甙类、喹诺酮类及头孢类抗生素。原则上选用窄谱抗生素为主,选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。

(二)通畅呼吸道,纠正缺氧和二氧化碳潴留参阅本篇第六章呼吸衰竭。

(三) 控制心力衰竭  肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力竭的治疗有其不同之处,因为肺心病患者一般在积极控制感染,改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多,浮肿消退,肿大的肝缩小、压痛消失。不需加用利尿剂,但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。

1、利尿剂  有减少血容量减轻右心负荷,消除浮肿的作用。原则上宜选用作用轻,小剂量的利尿剂。如氢氯噻嗪25mg13次/日;尿量多时需加用10%氯化钾10ml3次/日或用保钾利尿剂,如氨苯蝶啶50100mg 13次/日。重度而急需行利尿的病人可用呋塞米(furosemide20mg肌注或口服。利尿剂应用后出现低钾、低氯性碱中毒,使痰液粘稠不易排痰和血液浓缩,应注意预防。

2.强心剂  肺心病人由于慢性缺氧及感染,对洋地黄类药物耐受性很低,疗效较差,且易发生心律失常,这与处理一般心力衰竭有所不同。强心剂的剂量宜小,一般约为常规剂量的1223量,同时选用作用快、排泄快的强心剂,如毒毛花甙k 0.125-0.25mg,或毛花甙C 0.2-0.4mg加于是10%葡萄糖液内静脉缓慢推注。用药前应注意纠正缺氧,防治低钾血症,以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快,故不宜以心率作为衡量强心药的应用和疗效考核指征。应用指征是:感染已被控制,呼吸功能已改善,利尿剂不能取得良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭病人;以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人;出现急性左心衰竭者。

3.血管扩张剂的应用  血管扩张剂作为减轻心脏前、后负荷,降低心肌耗氧量,增加心肌收缩力,对部分顽固性心力衰竭有一定效果,但并不象治疗其他心脏病那样效果明显。血管扩张剂对降低肺动脉压力仍有不同看法。因为目前还没有对肺动脉具有选择性的药物应用于临床。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉,往往造成体循环血压下降,反射性使心率增快,氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用。因而限制了一般血管扩张剂在肺心病的临床应用。有研究认为钙离子拮抗剂、中药川芎嗪等有一定降低肺动脉压效果而无副作用,长期应用的疗效还在研究中。

(四)控制心律失常  一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。

(五)加强护理工作  本病多急重、反复发作,多次住院,造成病人及家属思想、精神上和经济上的极大负担,加强心理护理,提高病人对治疗的信心,配合医疗十分重要。同时又因病情复杂多变,必须严密观察病情变化,宜加强心肺功能的监护。翻身、拍背排除呼吸分泌物是改善通气功能的有效措施。

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