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结核性胸膜炎之二
 

  间:2009820900-1030
  点:第四军医大学西京医院呼吸内科实习、见习医生学习室
主持人:史皆然副教授
参加人员:在科的各级医生、护士长、进修和实习生(11组)共32

实习医生汇报病史: 男性,42岁,农民。主诉因右侧胸闷1周入院。入院前1周无明显诱因始感右侧胸闷,咳嗽及深呼吸时可感胸痛,呈刺痛状,无咳嗽、咳痰、咯血;无发热、盗汗;无气促;无恶心、呕吐等。30年前曾有右侧胸部钝伤史,具体不详,否认手术史。28年前有胸膜炎病史,诉服药一年后治愈。入院查体:右侧胸廓可见塌陷,触觉语颤减弱,叩诊右肺中下野实音,听诊右肺中下野呼吸音消失,左肺及心脏未见阳性体征。
【辅助检查】 C反应蛋白5.4 。三大常规,肝肾功能,血脂,血糖,血结核抗体,血沉等均正常。CT提示右侧胸腔大量积液,彩超于右侧胸腔未探及液性暗区。
入院当天于腋后线第7~8肋间穿刺,未抽出液体。 CT片上看在7~8肋间包裹比较厉害,而且内有较多高密度影考虑为机化,所以抽不出液体。

主管医生总结病史病史特点:
1
、中年人,病史一周,有结核性胸膜炎病史。
2
、胸部CT:右胸廓明显塌陷,说明病史时间很长,右侧胸膜腔内密度不均,胸膜增厚,壁层、脏层、肺底有明显的钙化斑,有透亮影,肺野内未见占位病变,纵膈内未见肿大淋巴结,除结核性胸膜炎可能外,要注意畸胎瘤可能。

史皆然副教授:目前诊断胸腔积液原因待查。目前考虑胸水有两种可能:第一,结核性胸膜炎复发?但是临床表现无结核中毒症状,辅助检查也不支持结核诊断。第二,30年前的外伤是否有内出血,形成无临床症状的少量血胸,继而反复感染所致?

患者后来复查了一个结核抗体提示弱阳性。肺活检证实为结核性胸膜炎伴脓胸,胸膜间皮瘤。因为经意条件,患者自动出院,只在口服抗痨药。

史皆然副教授:胸腔积液是常见的内科问题,肺、胸膜和肺外疾病均可引起。临床上常见的病因和发病机制有:

()胸膜毛细血管内静水压增高

   如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻,产生胸腔

漏出液。

()胸膜通透性增加

   如胸膜炎症(肺结核、肺炎)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、胸膜

肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等,

产生胸腔渗出液。

()胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

    如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等,产生胸腔漏

出液。

()壁层胸膜淋巴引流障碍

癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等,产生胸腔渗出液。

()损伤

    主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,产生血胸、脓胸和乳糜胸。

()医源性 

   药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术,卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等,都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。

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