便民措施
 收费标准
 科普园地
 诊疗必读
 病例讨论
  病例讨论
 
肺炎之二
 

  间:20091210900-1030
  点:第四军医大学西京医院呼吸内科实习、见习医生学习室
主持人:吴昌归主医师
参加人员:在科的各级医生、护士长、进修和实习生(11组)共20

实习医师王枫:报告病历()

患者35岁,因发热、咳嗽、咳痰3,于2009125入院。患者3天前受凉出现发热、咳嗽、咳痰,体温达39,开始伴发冷,无明显寒颤,咳少量痰,自觉乏力、纳差,无夜间盗汗、咳血等,无流涕、咽痛,自服阿莫西林克感敏等无效,咳痰增多,并出现轻度呼吸困难,在当地县医院拍胸片发现肺部阴影转来我院,门诊以肺炎收住我科。既往体健,无结核病及肺部疾病史入院时查体:T38.8P106/分,R28/分,BP100/60mmHg。营养良好,表浅淋巴结未及,口唇紫绀,咽无充血,心脏(-)右下可闻及少量细湿罗音。胸部CT显示肺下叶背段见较均匀片状密度增高,边界较清晰,肺门及纵隔淋巴结不大。血气分析:pH7.42,PaO276mmHg,PaCO238mmHgESR10mm/h。血WBC12×109/LN0.9C反应蛋白(CRP)40mg/L。痰细菌培养、抗酸染色均阴性。诊断:肺炎()。经给予丽扶欣抗炎及吸氧、化痰等对症治疗,患者目前体温波动在37.5左右,咳痰呈白色,咳痰减少,精神好转。

陈洁医师:本例有以下特点:(1)性,既往体健,无结核病及其它肺病史(2)因受凉后出现发热、咳嗽、咳痰三天而入院(3)发热高达39,咳痰为黄痰,口服阿莫西林无效。(4)查体右下闻及湿罗音;(5)血气分析为单纯低氧血症胸部CT示右下肺背段可见大片匀的密度增高影(5)血常规示WBC12×109/LN0.9C反应蛋白(CRP)40mg/L。痰细菌培养、抗酸染色均阴性。根据以上特征首先考虑右肺下叶背段肺炎

张艰医师:根据病史、体征及辅助检查,除考虑肺炎外还应想到以下疾病:(1)肺结核,本例胸CT示右肺下叶背段大状影,虽为肺结核好发部位,但患者发病前有受凉史,发热咳嗽咳痰时间较短,仅数天肺部片状影按段分布,较均匀一致,边界清晰,附合肺炎表现,故可排除肺结核(2)肺部肿瘤肺部肿瘤可以引起肺部阻塞性炎症,可以是一个段或一个叶,常见于中心型肺癌,以中叶最多见。本例患者系青年患者,病史仅数天,病前有明显受凉史,肺部CT也未见到肺门或纵隔淋巴结肿大,右肺下叶背段实变影也未见到阻塞性肺炎常见的叶间裂内凹收缩的表现。可以排除肺癌引起的阻塞性炎症。

吴昌归主任医师:同意以上分析。目前诊断右肺肺炎。治疗上除吸氧、抗炎、止咳、平喘等常规治疗,已经取得较好疗效可继续抗炎对症治疗注意治疗一周后复查胸部X线检查肺炎按解剖分:大叶性、小叶性、肺段性和间质性肺炎。此患者炎症仅波及右下叶背段,附合肺段性肺炎。按病因分:细菌、病毒、支原体、依原体、真菌、立克次体和原虫等。还有非感染性肺炎。此患者虽然细菌培养阴性,考虑到患者年青,有受凉史,发热明显,血象高,C反应蛋白增高明显,抗炎治疗有效,流行病学调查显示目前细菌性肺炎占成人种类病原体肺炎的80%,此患者是细菌性肺炎。按来源分:社区获得性肺炎(CAP)与医院获得性肺炎(HAP)。对感染性肺炎,临床常用此分类,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外所患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎 。此患者在院外三天前受凉后发病,为社区获得性肺炎。CAP:多数为青壮年、无基础病,30%为肺炎链球菌,其余为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎依原体和呼吸道病毒。

中华医学会呼吸病学分会于1998年在上海召开的第三届全国肺部感染及间质性肺病学术会议通过了社区获得性肺炎及医院获得性肺炎诊治草案。社区获得性肺炎诊断标准为:1.新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现服性痰;伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和()湿性罗音。4.WBC10×109/L<4×109/L,伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何一款加第5,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。本患者附合诊断标准中1-5条,并除外肺结核等其它肺疾患。可以诊断社区获得性肺炎。

对于病原学诊断应重视查痰,痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理等各环节都能影响病原学诊断阳性率,对于通常细菌,要先将标本进行细胞学筛选,1次即可,应当尽快送检,不得超过2h,由于CAP病原学主要是肺炎链球菌,而肺炎链球菌较脆弱,体外2小时不易培养成功,应用抗生素一次就可能影响其培养阳性率。本患者在院外就应用抗生素,痰培养阴性可能与此有关。痰培养应挑取脓性部分涂片作革兰染色,镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10/低倍视野、多核白细胞>25/低倍视野,或二者比例<1:2.5)

对于患者的病情评估,许多因素增加CAP 的严重性和死亡危险。具备下列情形之一尤其是两种情形并存时,若条件允许建议住院治疗。1年龄> 65 2存在基础疾病或相关因素慢性阻塞性肺疾病; 糖尿病; 慢性心、肾功能不全; 吸入或易致吸入因素; 1 年内因CAP 住院史; 精神状态改变; 脾切除术后状态; 慢性酗酒或营养不良。3体征异常 呼吸频率> 30 /min ; 脉搏≥120 / min ; 血压<90/ 60mmHg(1mmHg = 0. 133kPa) ; 体温≥40 < 35 ; 意识障碍; 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。4实验室和影像学异常 WBC> 20 ×109/ L ,< 4 ×109/ L ,或中性粒细胞计数< 1 ×109/ L ; 呼吸空气时PaCO2 < 60mmHgPaO2/ FiO2 <300 ,PaCO2 > 50mmHg ; 血肌酐(Scr) > 106μmol/ L 或血尿素氮(BUN)> 7. 1mmol/ L ; Hb < 90g/ L 红细胞压积(HCT) < 30 %; 血浆白蛋白<2. 5g/ L ; 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC) 的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间( PT) 和部分凝血活酶时间( PTT) 延长、血小板减少; X 线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

下列病征多为重症肺炎的表现,需密切观察,积极救治: 意识障碍;呼吸频率> 30 / min ; PaO2 <60mmHgPaO2/ FiO2 < 300 ,需行机械通气治疗; 血压< 90/ 60mmHg ; 胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50 %; 少尿, 尿量<20ml/ h ,< 80ml/ 4h 或急性肾功能衰竭需要透析治疗。本患者根据其临床表现及实验室影像学检查不具备危险因素,可以门诊治疗,由于患者院外治疗效果差,病情已加重,住院治疗可以保证其疗效。患者目前体温已明显下降,治疗有效。

CAP治疗上指南中规定青壮年、无基础疾病患者:常见病原体:肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择:大环内酶类、青霉素、复方磺胺甲恶唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)

老年人或有基础疾病患者:常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择:第二代头孢菌素、β内酰胺类内酰胺酶类抑制剂,或联合大环内醋类、新喹诺酮类。本患者虽属青年无基础疾病者,但因其院外应用阿莫西林无效,住院后改用丽扶欣,丽扶欣属二代头孢类抗生素,治疗上可针对革兰氏阳性及阴性菌,由于患者多可能由肺炎链球菌引起,肺炎链球菌属革兰氏阳性球菌。丽扶欣多对其敏感,应用其治疗此患者是合适的,临床治疗结果表明有效。抗炎治疗时间一般为一周左右,所以待治疗满一周后可复查胸部影像学检查,决定停药时间,也可在体温正常三天后可以停药,同时复查胸部X线检查。

[打 印]
版权所有:第四军医大学西京医院呼吸科 陕ICP备06008626 技术支持:奈特星网络公司
咨询电话:029-84775237 传真:029-84771135-85 地址:陕西省西安市长乐西路15号