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COPD之一
 

  间:200825

  点:西京医院呼吸内科学习室

主持人:任新玲副主任医师

参加人员:任新玲副主任医师,孔华玮、陈洁、陈佩等住院医师,实习学员周恒李勇 孙中斌 申文彬

病例汇报:主管实习医师申文彬汇报病历(主管医师孔华玮)

患者白金兰,女,68岁。主因反复咳嗽、咳痰、气喘30余年,加重20入院。患者于1978年冬季受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘,在当地医院按“支气管炎”给予抗感染、平喘等治疗后好转。此后每于秋冬季节受凉或闻及刺激性烟雾和酒精后上述症状反复发作,经对症治疗后缓解。08121受凉后上述症状再发,咳嗽、咳白粘痰、伴胸闷、气喘、心慌,可平卧,外院抗感染效果不佳。既往高血压、冠心病、房颤、糖尿病病史。查体:心率110 /分,血压160/100mmHg。桶状胸,双肺叩诊呈过清音,呼吸音降低,可闻及少许干啰音。心界向左下扩大,心率110 /分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等。腹平软,肝、脾肋下未触及,肝颈静脉反流征(-)。双下肢无水肿。X线胸片:两肺纹理增多紊乱,右下肺感染。心电图:快速房颤。心脏彩超示:室间隔及左室各壁厚度正常高限,双房大,主动脉硬化。肺功能:重度混合性通气功能障碍,缓解试验阳性。血常规:白细胞总数及中性粒细胞比例略高。给予抗感染、平喘、祛痰、利尿、扩血管及强心、营养心肌治疗5天,症状明显缓解。

病例讨论:(包括实习生,各级教员的发言内容)

主持人任新玲副主任医师:主管医师有无补充内容?

主管医师孔华玮:该患者目前诊断COPD,已给予抗炎对症治疗。请教授查房明确诊断,并对下一步诊疗方案进行指导。

主持人:首先实习同学汇报病历还是比较仔细的,病史体征及辅助检查均进行了汇报,但查房目的及本病例的重点查房内容没有说明,尤其是诊断未提及,与那些病进行诊断未说明。今天我们主要就以下几个问题展开讨论:

1、患者诊断是什么?诊断依据?

2、应该和哪些疾病进行鉴别诊断?

3、患者下一步诊疗方案及治疗原则是什么?

学员周恒:我觉得患者诊断为:慢性阻塞性肺病急性加重期。依据是:1、临床症状:患者有长期慢性咳嗽、咳痰、气喘病史,此次受凉感冒后诱发。2、体征:桶状胸,双肺叩诊过清音,听诊有少许干啰音,符合慢阻肺的体征;3、胸片:双肺纹理多乱,右下肺片絮影,提示:在慢支的背景上有并发感染。4、肺功能:重度混合性通气功能障碍,缓解试验阳性,说明气流阻塞为不完全可逆性,这是COPD的特征性表现。

学员孙中斌:我觉得患者应该诊断为:支气管哮喘急性发作,因为:1、患者反复咳嗽、气喘,秋冬受凉及闻及刺激性烟雾和酒精时好发,经治疗可缓解。2、体征:双肺可闻及哮鸣音。4、肺功能:重度混合性通气功能障碍,缓解试验阳性,说明患者气道阻塞是可逆的,符合哮喘的诊断标准。

主持人任新玲副主任医师:两位学员说得都有道理,哮喘与COPD都是呼吸科的常见病和多发病,人们对二者的认识有一个逐渐深入的过程,在以前的观念中,我们曾经将两者有所混淆,近年来随着基础医学的不断发展,我们认识到两者虽然都是慢性气道炎症性疾病,但发病机制不同,临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性,是其不同于COPD的一个关键特征;但是,部分哮喘患者随着病程延长,可出现较明显的气道重塑,导致气流受限的可逆性明显减小,临床很难与COPD相鉴别。事实上 COPD和哮喘可以发生于同一位患者;而且,由于二者都是常见病、多发病,这种概率并不低。因此我认为此患者的诊断中,应该两种疾病兼而有之,起初发病时,患者可能是哮喘,长时间未能正规治疗,导致气道重塑,肺功能严重损害,气流发生不完全可逆改变。诊断哮喘的依据是:1反复咳嗽、咳痰、气喘30余年,加重20入院;2秋冬季节受凉或闻及刺激性烟雾和酒精后上述症状反复发作;3经平喘对症治疗后缓解;4肺功能:重度混合性通气功能障碍,缓解试验阳性。诊断COPD的依据是:1反复咳嗽、咳痰、气喘30余年,加重20入院;2受凉后加重;3查体:桶状胸,双肺叩诊呈过清音,呼吸音降低,可闻及少许干啰音;4 X线胸片:两肺纹理增多紊乱,右下肺感染;5肺功能:重度混合性通气功能障碍。就目前患者的情况来看,COPD在疾病中占主要位置。但因为患者气流阻塞有一定可逆性,结合既往病史中有过敏原诱发及对症治疗有效等,哮喘诊断也成立。应当根据肺功能检查对患者COPD进行分级,对哮喘也可分级。同时根据患者的病史及相关检查,该患者还应诊断1高血压;2冠心病 房颤;3糖尿病

接下来讨论第二个问题,有关COPD的鉴别诊断,请同学们踊跃发言。
   
学员李勇:COPD主要应与以下疾病进行鉴别:慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张、间质性肺炎、心衰、肺结核等。其中哮喘为主要鉴别疾病。COPD多为中年以后发病,哮喘则为青少年;COPD进展缓慢,逐渐加重,而哮喘症状起伏大;COPD有长期吸烟和吸入有害气体史,哮喘有过敏史;COPD气流
阻塞不完全可逆,哮喘可逆。

主持人任新玲副主任医师:这位同学总结的比较全面,还有一点补充,哮喘患者多有家族史,而COPD则没有。COPD也不同于慢性支气管炎,慢性支气管炎强调患者慢性咳嗽咳痰每年3个月以上至少二年,或连续咳嗽半年以上者,除外其它疾病。而COPD强调肺功能不完全可逆性阻塞。两者可重叠,但意义不同。不完全可逆是指吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%。下面讨论第三个问题。请还没有发言的同学积极发言。

学员申文彬:治疗包括:1、低流量吸氧。2、抗感染治疗3使用支气管舒张剂,如吸入β2-受体激动剂沙丁胺醇,抗胆碱药物异丙托溴胺或噻托溴胺吸入治疗,茶碱口服或静脉给药。4、使用糖皮质激素,吸入或全身。5、祛痰、营养心肌等对症治疗。

学员孙中斌:COPD的治疗分为稳定期治疗和急性加重期治疗,上面同学讲的是急性加重期的治疗,我补充一下缓解期的治疗:1支气管舒张剂,如吸入β2-受体激动剂、抗胆碱药物、茶碱。2、联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂,如布地奈德/福莫特罗、氟地卡松/沙美特罗。3、家庭氧疗。4、祛痰药或增强免疫药物。5、呼吸体操。

总结(主持人的发言)

主持人任新玲副主任医师:同学们讲的非常好,要注意COPD是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。长期、规范的治疗可以大大改善患者的生活质量,延长生存期。对抗生素的应用,要不断进行痰病原学检查,及时发现耐药菌,及时更正敏感抗生素。对全身激素的应用应慎重,作为哮喘的控制只有到了最后一步再应用全身激素,且是小剂量。对冠心病及糖尿病等可请相关科室会诊。

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