便民措施
 收费标准
 科普园地
 诊疗必读
 病例讨论
  病例讨论
 
COPD之二
 

  间:2008422

  点:西京医院呼吸内科学习室

主持人:陈卫强副主任医师

参加人员:陈卫强副主任医师,王翠洁、陈洁、陈佩等住院医师,实习学员施昀 王新利 杨源瑞 张炎 杨斌 杨强 彭页

病例汇报:实习医师王新利汇报病历(主管医师王翠洁)

患者王世保,男,62岁。主因反复咳嗽、咳痰4年余,气短1年入院。患者于4年前无明显诱因出现咳嗽、咳白粘痰,上述症状一直存在,抗感染、对症治疗效果不理想。1年前出现活动后气短,戒烟后症状无减轻,近半年出现轻度体力劳动受限。既往吸烟史30年,每日10支,戒烟1年。查体:心率78 /分,血压140/90mmHg。桶状胸,双侧呼吸动度及语颤减弱,双肺叩诊呈过清音,呼吸音降低,未闻及干、湿啰音。心界不大,心律齐。腹平软,肝、脾肋下未触及,肝颈静脉反流征(-)。双下肢无水肿。X线胸片:桶状胸,膈肌低平,两肺纹理增多紊乱。肺功能:中度混合性通气功能障碍,缓解试验阴性。血气分析:pH 7.515PaCO2 39.4mmHgPaO2 62.8mmHg。给予抗感染、多索茶碱、舒利迭、思力华平喘、氨溴索祛痰治疗,症状缓解。

 

病例讨论:(包括实习生,各级教员的发言内容)

主持人陈卫强副主任医师:主管医师有无补充内容?

主管医师王翠洁:该患者目前诊断COPD,已给予抗炎对症治疗。请教授查房明确诊断,并对下一步诊疗方案进行指导。

主持人陈卫强副主任医师:请哪位同学把该病例的病情特点总结一下。

学员杨斌:我觉得患者病情特点如下:1、老年男性,长期吸烟史;2、长期慢性咳嗽、咳痰,后渐出现气短;3、体征:桶状胸,双侧呼吸动度及语颤减弱,叩诊呈过清音,呼吸音降低;4、胸片:桶状胸,膈肌低平,双肺纹理多乱;5、肺功能:中度混合性通气功能障碍,缓解试验阴性;6、血气分析提示低氧血症。

主持人陈卫强副主任医师:这位同学把该患者的病情特点总结得比较简洁、全面,从这个特点,我们基本可以立刻得出诊断,这说明善于从复杂的病情中提炼有效的信息,并综合分析可以为我们的临床诊断过程起到事半功倍的作用,这种能力也是同学们在临床实习过程中要注意培养的临床思维综合能力之一。接下来,在上面这位同学打下的良好基础之上,哪位同学给出患者的诊断及诊断依据。

学员施昀:我觉得患者应该诊断为:慢性阻塞性肺病,低氧血症,依据就是甲同学总结的病情特点,患者有吸烟史,长期慢性咳嗽、咳痰,并出现气短,查体为肺气肿体征,胸片符合慢支、肺气肿表现,肺功能提示气流阻塞呈不可逆性,血气分析为低氧血症。

主持人陈卫强副主任医师COPD诊断正确,更完整一些应该是COPD稳定期。所谓COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化,并需改变基础COPD的常规用药者,通常在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和()喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。本患者无论从临床表现和试验室检查,都没有短期内炎症加重的表现。他近一年出现气短是肺功能逐渐受损的表现,而非急性加重期。我们在病房常见的病例都是急性加重期的病例,大家已经见过很多了,那么,现在就借着这个病例,讨论一下COPD稳定期的治疗。

学员张炎:稳定期治疗:1支气管舒张剂,如吸入β2-受体激动剂、抗胆碱药物、茶碱。2、联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂,如布地奈德/福莫特罗、氟地卡松/沙美特罗。3、家庭氧疗。4、祛痰药或增强免疫药物。5、呼吸体操。

总结(主持人的发言)

主持人陈卫强副主任医师:回答的很好,比较全面,需要补充的是:1、强调戒烟的重要性;2、关于稳定期糖皮质激素的应用问题。COPD急性加重期需要使用糖皮质激素已经基本达成共识,而稳定期要不要长期应用激素还存在争议,07COPD指南是这样推荐的:COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势。长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV1<50%预计值(Ⅲ级和Ⅳ级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者,可减少急性加重频率,改善生活质量。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂,比各自单用效果好,目前已有布地奈德/福莫特罗、氟地卡松/沙美特罗两种联合制剂。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。

总之,COPD稳定期的治疗目的是:减轻症状,阻止病情发展;缓解或阻止肺功能下降;改善活动能力,提高生活质量;降低病死率。要达到这一目的,除了药物治疗外,还要对患者进行教育和管理,并且控制职业性或环境污染,避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。
这不仅需要医生,更需要患者、甚至全社会的共同关注和努力。

[打 印]
版权所有:第四军医大学西京医院呼吸科 陕ICP备06008626 技术支持:奈特星网络公司
咨询电话:029-84775237 传真:029-84771135-85 地址:陕西省西安市长乐西路15号