便民措施
 收费标准
 科普园地
 诊疗必读
 病例讨论
  病例讨论
 
结核性胸膜炎之三
 

  间:2008325

  点:西京医院呼吸内科学习室

主持人:任新玲副主任医师

参加人员:任新玲副主任医师,裴胜利、陈洁、陈佩等住院医师,实习学员刘涛 付锋 高俊旗 邹德芳  彭页

病例汇报:实习同学邹德芳汇报病历(主管医师裴胜利)

患者谷凯,男性,16岁。因胸闷、气短1月余入院。患者于20082月无明显诱因出现胸闷、气短,伴间断发热,体温最高40℃,伴盗汗、右侧胸痛。当地医院拍胸片示:右侧胸腔积液;胸部CT示:右胸廓塌陷,右胸膜肥厚,右胸腔积液,右纵膈轻度右移。给予“异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”抗结核治疗后,患者发热消失,仍有胸闷、气短、盗汗症状,偶有右胸疼痛。查体:体温37.2℃,脉搏88/min,呼吸18/min,血压110/60mmHg。气管居中,右侧塌陷呼吸动度、语颤减弱,右肺叩诊浊音,呼吸音低,未闻及干、湿啰音。试验室检查:血常规:白细胞计数8.44×109/L,中性粒细胞0.566,淋巴细胞0.186。胸部CT示:右胸廓塌陷,右胸膜肥厚,右胸腔积液,右纵膈轻度右移,肺内未见实质性病变。入院后继续四联抗结核治疗,行超声引导下胸穿抽水化验,为黄色清亮液体,化验为渗出液,癌胚抗原不高。复查胸部CT示:右胸廓塌陷,右纵膈轻度右移,右胸膜不规则增厚,右胸腔积液,右肺大部实变,可见支气管影,右肺支气管部分狭窄。

主持人任新玲副主任医师:主管医师有无补充内容?

主管医师孔华玮:该患者目前诊断结核性胸膜炎,已给予对症治疗。请教授查房明确诊断,并对下一步诊疗方案进行指导。

 

主持人任新玲副主任医师:根据上述病例资料,该患者诊断考虑是什么?有哪些依据?

学员刘涛:我觉得应该首先考虑为结核性胸膜炎,依据如下:1、青年男性,亚急性起病; 2、除胸闷、气短、胸痛等胸腔积液症状外,还有发热、盗汗、乏力等结核中毒症状;3、胸水为黄色,渗出液,血象不高;4、抗结核治疗后体温下降。

学员高俊旗:我觉得也可能是肺癌并胸膜转移或胸膜间皮瘤。依据为:1、亚急性起病;2、病程中始终有胸痛;3、胸部CT显示:右胸膜不规则增厚,右胸腔积液,右肺大部实变,右肺支气管部分狭窄;4、抗结核治疗症状未能得到完全控制,患者仍有低热、胸痛。

主持人任新玲副主任医师:两位同学的发言都很有道理,那么你们认为病人接下来该进行哪些检查呢?

学员彭页:应该做胸膜活检明确诊断。

学员付锋:我觉得应该做纤维支气管镜检查,以除外恶性病变。

主持人任新玲副主任医师:完全同意两位同学的意见,事实上,该患者这两项检查都做了。其中纤支镜未见异常,而胸膜穿刺活检则报告:慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死,符合结核的病理表现。故此患者最后诊断为结核性胸膜炎。至于此名患者为什么抗结核治疗效果不好,考虑可能系疗程不够或结核菌原发耐药,我们已经建议病人到结核病院进一步治疗。还有一个现象提请大家注意,患者在入院后查血尿酸明显增高,请问应该考虑什么原因?

学员高俊旗:可能是抗结核药的副作用吧?

学员邹德芳:应该和吡嗪酰胺有关。

主持人任新玲副主任医师:对,高尿酸血症是吡嗪酰胺常见的不良反应之一,其他的不良反应还有:肝脏毒性、胃肠反应和过敏反应。

总结(主持人的发言)

主持人任新玲副主任医师:结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分处于高敏状态时,结核杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症,好发于青壮年,常急性起病,也有亚急性或慢性起病。胸水一般呈淡黄色,也有血性,为渗出液,以淋巴细胞为主,约30%可找到结核杆菌。应该和细菌性肺炎、癌性胸腔积液等鉴别。抗结核治疗后预后好。

[打 印]
版权所有:第四军医大学西京医院呼吸科 陕ICP备06008626 技术支持:奈特星网络公司
咨询电话:029-84775237 传真:029-84771135-85 地址:陕西省西安市长乐西路15号