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结核性胸膜炎之四
 

  间:2008408

  点:西京医院呼吸内科学习室

主持人:陈卫强副主任医师

参加人员:陈卫强副主任医师,王翠洁、裴胜利、方圆、陈佩等住院医师,实习学员施昀 王新利 杨源瑞 张炎 杨斌 杨强 彭页

病例汇报:杨源瑞实习同学汇报病历(主管医师裴胜利)

患者向云生,男性,36岁。因左侧胸痛2周,气短6天于0837入院。患者于入院前2周无明显诱因出现左下胸痛,吸气加重,无其他伴随症状。当地医院拍胸部CT示:左侧胸腔积液,部分分隔粘连。入院前6天气短加重,复查胸部CT示:胸腔积液增多。查体:体温36.1℃,脉搏72/min,呼吸18/min,血压105/70mmHg。气管居中,左侧呼吸动度及语颤减弱,左肺叩诊浊音,呼吸音低,未闻及干、湿啰音。实验室检查:血气分析(未吸氧): pH:7.530;  PaCO2:31.0 mmHg; PaO2:64.1mmHgHCO3-:27.4mmol/LSO2%94.9%。血常规:白细胞计数9.42×109/L,中性粒细胞0.72,淋巴细胞0.085。血沉:96mm/h。肝功:ALT152IU/LAST57IU/LD-二聚体升高:1580ug/LCEA正常。行超声引导下胸穿抽水化验,为黄色清亮液体,渗出液,癌胚抗原不高,未查见瘤细胞。

主持人陈卫强副主任医师:根据上述病例资料,该患者诊断考虑是什么?有哪些依据?

学员杨斌:我觉得应该首先考虑为结核性胸膜炎,依据如下:1、青年男性,急性起病; 2、有胸膜炎症状、体征;3、胸水为黄色,渗出液,血象不高;4、血沉快。

主持人陈卫强副主任医师:大家同意吗?如果同意的话,你们认为应该和哪些疾病进行鉴别?

学员杨强:我觉得应该和肺炎引起的胸膜炎以及肺癌引起的胸膜炎进行鉴别。下一步可以进行痰培养,在抗感染治疗后复查胸片,看病变是否吸收;也可以做气管镜和胸膜活检除外肿瘤。

主持人陈卫强副主任医师:同意两位同学的发言。患者入院后给予盐酸莫西沙星抗感染治疗,后复查CT示:左侧胸腔积液,部分包裹,左舌叶、下叶压缩性肺不张,病变较前无明显变化,且患者在抗感染治疗过程中又出现低热,血象始终不高,基本可以排除肺炎。尽管患者未行胸膜活检,没有病理学依据,但根据病史特点、胸水结果及影像学表现,诊断还是考虑结核性胸膜炎,鉴于患者肝功能异常,故住院期间一直未行抗结核治疗。

主持人:有一个问题不知大家发现没有,这名患者入院时血气分析提示低氧血症,为什么会出现这种情况呢?

学员彭页:可能是胸水及胸水引起的肺不张使肺部有效呼吸面积减少。

主持人陈卫强副主任医师:我同意这位同学的意见,但鉴于患者同时还有D-二聚体明显升高,尽管D-二聚体升高与肺栓塞没有相关特异性,但仍提醒我们要想到肺栓塞的可能。事实上,患者后来做了胸部多排CT及肺通气-血流灌注除外了肺栓塞。

总结(主持人的发言)

主持人陈卫强副主任医师:青壮年的渗出性胸膜炎最常见病因为结核性胸膜炎,但往往缺乏病原学或病理依据,因为胸水中结核杆菌的阳性率只有20%,胸膜活检阳性率则可达60-80%,因此在今后的临床实践中,如果条件允许,对于怀疑结核性胸膜炎的患者,可尽量选择做胸膜活检,以提高诊断水平及治疗的针对性。

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