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肺癌之一
 

  间:20080311

  点:西京医院呼吸内科学习室

主持人:任新玲副主任医师

参加人员:任新玲副主任医师,裴胜利、王翠洁、方圆、陈佩等住院医师,实习学员刘涛 付锋 高俊旗 邹德芳彭页

病例汇报:刘涛实习同学汇报病历(主管医师裴胜利)

患者霍文芳,女性,67岁。主因咳嗽、咳痰、气短10月余,加重1月余于08222入院。患者于20074月无明显诱因出现阵发性咳嗽,咳白色泡沫痰,伴活动后气短,无发热、盗汗。当地医院拍胸部CT示:左下肺大片状高密影,边缘模糊,密度不均,可见支气管充气征。抗炎治疗后,症状有所缓解。081月又出现上述症状,且较前加重。当地医院拍胸部CT示:左下肺大片状高密影,右肺可见点片状高密影。查体:体温36.2℃,脉搏78/min,呼吸20/min,血压120/80mmHg。口唇紫绀,气管居中,左下呼吸动度及语颤减弱,左下肺呼吸音低,双肺可闻及少许干、湿啰音。实验室检查:血气分析(未吸氧): pH:7.490;  PaCO2:35.1 mmHg; PaO2:59.3mmHgHCO3-:26.5mmol/LSO2%92.9%。血常规:白细胞计数9.18×109/L,中性粒细胞0.751,淋巴细胞0.174

主持人任新玲副主任医师:主管医师有无补充内容?

主管医师裴胜利:该患者目前诊断肺癌,已给予抗炎对症治疗。请教授查房明确诊断,并对下一步诊疗方案进行指导。

 

主持人任新玲副主任医师:根据上述病例资料,该患者诊断考虑是什么?有哪些依据?

学员邹德芳:我觉得应该首先考虑为肺炎,依据如下:1、老年女性; 2、咳嗽、咳痰、气短;3、肺部实变体征;3、影像学表现为左下肺大片状高密影,可见支气管通气征,符合炎性改变;4、血象提示中性粒细胞增高;5、病程中抗感染治疗有效。之所以治疗效果欠佳,病情出现反复,可能和感染的细菌耐药有关,也可能系其他特殊病原感染,如结核杆菌。下一步可行支气管镜检查,做细菌培养加药敏试验,查抗酸杆菌,以便针对性治疗。

学员高俊旗:我觉得肺结核的可能性大,因为:第一,患者有呼吸道症状,虽然没有结核中毒症状,但老年人肺结核的全身症状也可以不典型;其次,胸部影像学表现为大片状高密影,后期右肺又出现点片状影,考虑支气管播散;第三,患者抗感染治疗基本无效,病情较10个月前有所加重,应重点怀疑结核。同意下一步进行气管镜检查,查找抗酸杆菌,同时查血沉,做PPD试验。

主持人任新玲副主任医师:上述两名同学的发言都很有道理。患者入院后,进行了气管镜检查,镜下见两肺支气管通畅,粘膜充血肿胀,未见肿物,可见较多浆液性分泌物,给予灌洗查抗酸杆菌、瘤细胞和癌胚抗原。结果回报:查见癌细胞,为腺癌,癌胚抗原:19846ng/ml。这个肺癌病例和我们常见的不太一样,主要特点是:1、影像学表现不是肺部包块,而是肺部阴影,形似肺炎;2、患者咳出大量泡沫痰,气管镜下也可看见浆液性分泌物。这是一种特殊的肺癌,叫支气管肺泡癌,属腺癌的一个亚型,占肺癌的2-4%,女性多见,与吸烟关系不大,大体形态可分为单个结节型、多个结节型和弥漫型,癌细胞沿肺泡和细支气管壁蔓延。治疗同腺癌,预后更差。

总结(主持人的发言)

主持人任新玲副主任医师:肺癌的治疗效果与预后取决于能否早期诊断,对于40岁以上中老年患者,特别是吸烟者,如出现下列情况,应提高警惕,及时进行排癌检查:1、刺激性干咳2-3周,抗炎治疗无效;2、原有呼吸道慢性咳嗽,近来咳嗽性质发生改变,3、近2-3月出现痰中带血无法解释;4、同一部位反复发作肺炎;5、原因不明的肺脓肿,无中毒症状和大量浓痰,抗感染效果不佳;6、原因不明的关节疼痛及杵状指;7、局限性肺气肿或段、叶不张;8、肺部孤立结节影或肺门增大;9、无中毒症状的、血性、进行性增加的胸腔积液。

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