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肺癌之三
 

  间:20080701

  点:西京医院呼吸内科学习室

主持人:任新玲副主任医师

参加人员:任新玲副主任医师,耿凡林、任芳萍、方圆等住院医师,实习学员七年制实习医师陈宇

病例汇报:陈宇实习学员汇报病历(主管医师耿凡林)

患者任志宏,男性,68岁。主因咳嗽、气短50年,加重3月于08620入院。患者于50年前五明显诱因出现咳嗽、咳痰、气短,咳痰量大,为黄脓痰。上述症状反复发作,多次住院治疗。20083病情加重,气短明显。胸部CT示:右下支气管呈囊状、柱状增粗,周围见小条片状高密影,左上肺片状高密影。查体:体温36.6℃,脉搏78/min,呼吸20/min,血压110/60mmHg。桶状胸,气管居中,双肺呼吸音粗,可闻及少许干啰音。实验室检查:CEA5.34ng/ml

主持人任新玲副主任医师:主管医师有无补充内容?

医师孔华玮:该患者目前诊断肺癌,已给予抗炎对症治疗。请教授查房明确诊断,并对下一步诊疗方案进行指导。

主持人任新玲副主任医师:根据上述病例资料,该患者诊断考虑是什么?有哪些依据?下一步应行哪些进一步检查以明确诊断?

学员陈宇:我觉得应该考虑为:1、肺癌,2、支气管扩张。依据如下:1、老年男性; 2、长期咳嗽、咳大量脓痰史,近期加重伴明显气短; 3、影像学表现为:右下支气管扩张并感染,左上肺片状高密影;4CEA增高。接下来应该做气管镜、痰查瘤细胞和和痰培养。

主持人任新玲副主任医师:这位同学回答得非常好。患者行气管镜检查发现:左舌叶肿物阻塞,活检报告为鳞癌。现在我们一起回顾一下这位患者诊断的临床路径:首先这是位老年男性,有吸烟史,长期支气管扩张病史,但近来除咳嗽、咳痰外,出现严重的气短,胸片发现除支气管扩张的右下肺外,在左上肺又出现大片阴影,抗感染治疗无效,这提示我们应该警惕有无新的病变出现,进一步查血CEA高,高度怀疑肿瘤可能,于是行气管镜检查确诊。

由此我们进一步讨论一下肺癌的鉴别诊断。哪位同学给大家讲解一下肺癌的鉴别诊断?

学员陈宇:肺结核、肺炎、肺脓肿。

主持人任新玲副主任医师 正确,但不够具体。1、肺结核中的结核球 易与周围型肺癌混淆。结核球多见于青年病人。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段,一般增长不明显,病程较长,在X线片上块影密度不均匀,可见到稀疏透光区,常有钙化点,边缘光滑,分界清楚,肺内常另有散在性结核病灶。粟粒性肺结核的X线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年,发热、盗汗等全身毒性症状明显,抗结核药物治疗可改善症状。肺门淋巴结结核 在X线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。但肺门淋巴结结核多见于青幼年,常有结核感染症状,很少有咯血,结核菌素试验常为阳性,抗结核药物治疗效果好。

 值得提出的是少数病人肺癌可以与肺结核合并存在,由于临床上无特殊表现,X线征象又易被忽视,临床医师常易满足于肺结核的诊断而忽略同时存在的癌肿病变,以致往往延误肺癌的早期诊断。因此,对于中年以上的肺结核病人,在肺结核病灶部位或其它肺野内呈现块状阴影,经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转,块影反而增大或伴有肺段或肺叶不张,一侧肺门阴影增宽等情况时,都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑,必须进一步作痰细胞学检查和支气管镜检查等。 

2、早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎,但支气管肺炎一般起病较急,发热、寒战等感染症状比较明显,经抗菌药物治疗后症状迅速消失,肺部病变也较快吸收。如炎症吸收缓慢或反复出现,应进一步深入检查。 
    3
、肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时,X线征象易与肺脓肿混淆。肺脓肿病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明显的感染症状,痰量多,呈脓性,有臭味。X线片上空洞壁较薄,内壁光滑,有液平面,脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变。

总结(主持人的发言)

主持人任新玲副主任医师肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病,目前国内外肺癌的发病率和死亡率还在不断上升。肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡的40%,女性的15%,均居首位。肺癌的治疗效果多年来一直没有显著提高,总的治愈率仅为10%左右,其原因一方面由于其生物学特性十分复杂、恶性程度高且多药耐药。另一方面关键还在80%以上的肺癌在确诊时已属晚期,因此早期诊断是提高治愈率的有效途径。

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