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肺结核之二
 

  间:20080715

  点:西京医院呼吸内科学习室

主持人:刘阿茹主治医师

参加人员:刘阿茹主治医师,张军尚、方圆、陈佩等住院医师,实习学员

病例汇报:主管医师张军尚汇报病历

患者韩帅,男性,22岁。因咳嗽、咳痰、发热、气短1周于08712入院。患者缘于1周前受凉后突然出现咳嗽、咳痰,痰为黄色清痰,量不多,可以咳出,伴发热,无寒战、气短、痰中带血,无盗汗、消瘦、胸闷、胸疼,体温波动在36.839.5之间,发热以白天为主,用退热药后降为正常,退热时出汗不多。当地医院按“上呼吸道感染、肺炎”给予抗感染、平喘治疗后症状改善不明显。1天前,患者开始出现气短,尤以活动后为著。胸片示:右肺上叶后段、下叶背段多发性渗出病变,无胸腔积液。查体:体温38.2℃,脉搏80/min,呼吸22/min,血压120/80mmHg。一般情况尚可,气管居中,右肺叩诊呈过清音,右肺呼吸音粗燥,可闻及湿性罗音。实验室检查:血气分析(未吸氧): pH:7.479;  PaCO2:24 mmHg; PaO2:76.2mmHgHCO3-:18.1mmol/LSO2%96.5%。血常规:白细胞总数及中性粒细胞比例略高。血沉:33mm/h。入院后给予抗感染治疗症状缓解不明显。

主持人:根据上述病例资料,该患者诊断考虑是什么?有哪些依据?

学员甲:我觉得应该首先考虑为肺炎,依据如下:1、青年男性,急性起病; 2、有发热及呼吸道症状;3、血象高。

学员乙:但是他在外面医院抗感染治疗无效,入院后抗感染治疗也没有明显疗效,所以还不能肯定肺炎诊断。

主持人:还有没别的意见?

学员丙:我觉得不能除外肺结核,患者为青年男性,虽然没有结核中毒症状,但影像学表现为结核好发部位,有血沉快,且抗感染治疗无效。

主持人:甲同学和丙同学的意见都有道理,那么接下来应该进行哪些检查来明确诊断呢?

学员乙:连续进行痰查抗酸杆菌和痰培养,以获得病原学依据。必要时做气管镜检查。

主持人:同意这位同学的发言。患者入院后多次痰查抗酸杆菌均为阴性,后行气管镜检查,灌洗查到抗酸杆菌,明确诊断。

现在我们一起来总结一下肺结核的诊断及鉴别诊断,首先,哪位同学说一下肺结核的诊断?

学员丁:根据以下几个方面:1、临床表现:发热、盗汗、乏力、纳差等全身结核中毒症状以及咳嗽、咳痰,痰中带血等呼吸道症状;2、影像学表现:继发型肺结核的X表现多种多样,病灶大多呈斑片状或点结节状,好发于上叶尖后段和下叶背段;3、病原学检查:24小时痰查抗酸杆菌、痰培养;4PPD试验:强阳性、血沉快。

主持人:说得很好,目前临床上关于结核的病原学检查,除了抗酸染色和培养外,还可以采用分子生物学方法,即PCR法检测结核杆菌DNA。下面请同学们说一下肺结核的鉴别诊断。

学员甲:应和以下疾病鉴别:1、肺癌:中央型肺癌痰中带血,肺门有阴影,应与肺门淋巴结结核鉴别,周围型肺癌需与结核球鉴别。肺癌多见于中老年,无明显结核中毒症状,多伴进行性消瘦。胸片上结核球可有钙化,周围有卫星病灶,肺癌为常分叶,有短毛刺。2、肺炎:肺炎急性起病,高热、寒战、咳嗽、胸痛,X线病变常局限于叶、段,血象高,抗感染有效。3、肺脓肿:空洞多见于下叶,周围炎症浸润,有液平;结核空洞多位于上叶,壁薄,少有液平。

总结(主持人的发言)

肺结核的影像表现复杂繁多,结合病史,影像学表现的特点以及痰液检查结果,不难作出诊断。但不同性病变与其他非结核病变有相似之处应注意鉴别。

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