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肺炎之三
 

  间:20080506

  点:西京医院呼吸内科学习室

主持人:李树钧副主任医师

参加人员:李树钧副主任医师,全丽英、陈洁、陈佩等住院医师,实习学员

病例汇报:主管医师全丽英汇报病历

患者王抗利,男性,55岁。主因咳嗽、咳痰、发热3天入院。患者于200853受凉后出现咳嗽、咳痰,咳嗽呈阵发性,咳白色泡沫痰,并伴发热,热型无规律,体温最高39.4,在当地医院抗感染治疗无缓解。54患者出现头昏、恶心、呕吐,来我院急诊科拍胸片提示:右肺中下野大片状高密影;血常规:白细胞计数11.70×109/L,中性粒细胞0.917;肝功提示:低蛋白血症;肾功:尿素氮16.4mmol/L,肌酐279umol/L。查体:体温37.5,脉搏98 /分,呼吸19/分,血压101/62mmHg。精神差,口唇紫绀,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及湿啰音。心界无扩大,心律齐。腹平软,肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。X线胸片:右肺中下野大片状高密影。血常规:白细胞总数及中性粒细胞比例增高。血气分析(未吸氧): pH:7.534;  PaCO2:27.3 mmHg; PaO2:48.7mmHgHCO3-:22.6mmol/LSO2%89.4%

病例讨论:(包括实习生,各级教员的发言内容)

主持人:首先讨论一下患者诊断是什么?诊断依据?

学员甲:我觉得患者诊断为:肺炎。依据是:1、临床症状:急性起病,发热、咳嗽、咳痰;2、体征:双肺底可闻及湿啰音;3、胸片:右肺中下野大片状高密影;4、血象高;5、血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。

主持人:同意这位学员的意见。因为患者在院外发病,所以属于社区获得性肺炎,患者符合社区获得性肺炎的临床诊断。谁能说明一下社区获得性肺炎的诊断标准?

学员乙:1新出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛2、发热;3 肺实变体征或湿性罗音4WBC>10×109/L<4×109/L,伴或不伴核左移5 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。

主持人:非常好。我们逐一对照一下患者的临床资料和诊断标准发现,诊断肺炎可以成立。接下来我们需要评估一下患者病情的严重程度。这个患者病情危重,出现了呼吸衰竭和肾功能不全,应该诊断为重症肺炎。那么重症肺炎的诊断又需要符合哪些诊断标准呢?

学员丙:意识障碍呼吸频率>30/min;呼吸衰竭,需行机械通气治疗;休克。

学员甲:胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48 h内病变扩大≥50%急性肾功能衰竭

主持人:经过甲的补充,诊断标准就完整了。我再总结一下。重症肺炎的诊断分主要标准和次要标准,主要标准是:1呼吸衰竭,需行机械通气治疗248 h内病变扩大≥50%3、感染性休克或需要应用血管活性药物;4、急性肾功能不全。次要标准:1呼吸频率>30/min2、呼吸衰竭;3、多叶受累;4、收缩压小于90mmHg5、舒张压小于60 mmHg。凡符合一条主要标准或两条次要标准就可诊断重症肺炎。由此标准来看,患者完全符合重症肺炎的诊断。那么社区获得性肺炎常见的病原体有哪些呢?

学员乙:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌。

学员丁:还有病毒,如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。

主持人:同学们说得很好,除上述以外,还有支原体、衣原体及一些少见的病原体,如真菌、寄生虫。近年来临床上真菌性肺炎发生率有所上升,至少在我们科临床实践中有这种现象,真菌性肺炎中常见的致病菌为念珠菌和曲菌。

主持人:我们都知道,针对病原体的抗感染治疗是肺炎治疗的关键,那么应该如何获取病原学依据呢?

学员丙:痰培养,血培养。

主持人:痰培养包括病人自行咳痰以及获取下呼吸道标本,如气管内吸痰、气管镜下吸痰及灌洗;有胸水的话可进行胸水培养。需要提醒的是:取得的标本一定尽快送检,不得超过2 h。延迟送检或待处理标本应置于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列),保存标本应在24 h内处理。下面讨论一下社区获得性肺炎的治疗原则。

学员丁:第一、抗感染治疗,病原体没明确之前,根据患者的具体情况选用较广谱的抗生素,待病原体明确后再针对性治疗;第二、对症支持治疗。

主持人:正确。我国幅员辽阔,各地自然环境及社会经济发展存在很大差异,CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致,须结合具体情况进行选择。1青壮年、无基础疾病患者常见病原体:肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等抗菌药物选择:大环内酯类、青霉素、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)2老年人或有基础疾病患者:常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等抗菌药物选择:第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂,或联合大环内酯类、新喹诺酮类。3需要住院患者:常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等抗菌药物选择:第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类;头孢噻肟或头孢曲松单用,或联合大环内酯类;新喹诺酮类或新大环内酯类;青霉素或第一代头孢菌素,联合喹诺酮类或氨基糖苷类。4重症患者:常见病原体:肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等抗菌药物选择:大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松;具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类,或前二者之一联合大环内酯类;碳青霉烯类;青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。

总结(主持人的发言)

主持人:社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代,CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病,特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升,CAP面临许多新问题。应该做到临床建立可靠诊断,全面评价病情和确定处理方针,避免经验性治疗的用药混乱,减少抗生素选择压力,防止耐药,改善预后。

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