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肺栓塞之二
 

  间:20080520

  点:西京医院呼吸内科学习室

主持人:李树钧副主任医师

参加人员:李树钧副主任医师,兰平起、全丽英、陈洁等住院医师,实习学员

病例汇报:主管医师兰平起汇报病历

患者崔阳阳,男性,23岁。主因突发胸痛、气短7天入院。患者于2008422无明显诱因突然出现左侧胸痛,为持续性隐痛,与呼吸无关,伴明显气短,无发热、心悸。在延安市二附院治疗4天,按“肺栓塞、Ⅰ型呼吸衰竭”给予尿激酶50万单位溶栓治疗两次,患者症状无明显好转,出现咳少量血凝块。429急诊收入院。查体:体温36.6,脉搏78 /分,呼吸26/分,血压120/80mmHg。精神差,口唇紫绀,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及湿啰音。心界无扩大,心律齐。腹平软,肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。血常规:白细胞计数10.4×109/L,中性粒细胞0.761。血气分析(吸氧2L/分): pH:7.503;  PaCO2:35.4 mmHg; PaO2:84.8mmH gHCO3-:27mmol/LSO2%97.2%。外院肺动脉CT血管成像示:左下肺动脉栓塞,左下肺梗塞。心脏彩超:未见异常。双下肢血管B超:深静脉未见异常。

病例讨论:(包括实习生,各级教员的发言内容)

主持人:这位患者入院前已有肺血管造影结果,诊断明确。我们今天就借此病例来一起学习一下有关肺栓塞的内容。首先需要明确什么是肺栓塞?

学员甲:肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。肺血栓栓塞为肺栓塞的最常见类型,通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞。

主持人:完全正确。肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死。引起肺血栓栓塞的血栓主要来源于深静脉血栓形成。肺栓塞以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。下一个问题,肺栓塞的危险因素有哪些?

学员乙:危险因素分为:原发和继发两大类,原发有:抗凝血酶缺乏、                                蛋白C缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症等;继发有:骨折、大手术、严重创伤、化疗、中心静脉置管、心衰、恶性肿瘤、卧床大于3天、口服避孕药、久坐不动(长途旅行)、下肢静脉曲张等。

主持人:同意这位学员的意见,他说的比较全面,基本涵盖了各种危险因素。从这份病例来看,患者病史中没有提供更多的资料,加之患者非常年轻,故而肺栓塞考虑系先天性因素导致,但限于试验室条件,无法进行更明确的判断。下一个问题,临床分型?

学员丙:分为3型:1、大面积肺栓塞:临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常,低血容量或感染中毒症所致血压下降。2、非大面积肺栓塞:不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。3、次大面积肺栓塞:非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。

主持人:非常好。从此分型判断,这位患者应该归入那一型呢?

学员丁:非大面积肺栓塞。

主持人:接下来讨论关于肺栓塞的治疗,哪位先发言?

学员丁:1、对症支持治疗,包括绝对卧床,保持大便通畅,避免用力;适当使用镇静剂和止痛剂;呼吸循环支持治疗,包括吸氧,合并严重的呼吸衰竭时,可使用经鼻或面罩无创性机械通气、或经气管插管行机械通气。2、溶栓治疗,可选用尿激酶、链激酶和rtPA3、抗凝治疗:可用低分子肝素和华法林。

主持人:提请注意的是,肺栓塞患者应避免做气管切开,以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。至于患者选用溶栓还是抗凝治疗要根据患者的具体情况再做决定。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能,减少严重患者的病死率和复发率。溶栓治疗主要适用于大面积肺栓塞病例,即出现因栓塞所致休克和(或)低血压的病例;对于次大面积PTE,即血压正常,但超声心动图显示右室运动功能减退,或临床上出现右心功能不全表现的病例,若无禁忌证,可以进行溶栓;对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内,但鉴于可能存在血栓的动态形成过程,对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。

抗凝治疗为肺栓塞的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发,同时,机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子量肝素和华法林。一般认为,抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足肺栓塞的抗凝要求。临床疑诊时,即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。应用肝素/低分子量肝素前,应测定基础APTTPT及血常规(含血小板计数、血红蛋白),注意是否存在抗凝的禁忌证,如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。对于确诊的肺栓塞病例,大部分禁忌证属相对禁忌证。

总结(主持人的发言)

主持人:肺栓塞是一个国际化的健康问题,发病率呈上升趋势。肺栓塞的诊断经常是困难的,并常常被漏诊。未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30%,但经过充分治疗(抗凝)后,死亡率可降低至2一8%。深静脉血栓形成和肺栓塞是外科手术、外伤、分娩后和各种医疗状态下常见的疾病和死亡原因[12]。因此提高诊断水平,做好预防是降低死亡率的关键。

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