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一例特殊的肺间质改变
 

教学病案讨论教案及讨论会记录

  间:2010916

  点:第四军医大学西京医院呼吸内科会议室

主持人:吴昌归主任

参加人员:吴昌归、张艰、宋立强、欧阳海峰、任新玲、住院医师及实习、见习学员

活动内容及过程:

吴昌归:今天进行病案讨论,讨论的是一病区20床病历,首先由主管的主治医生进行病历汇报。

欧阳海峰:患者易思朦,女,18岁,主因发现肺部病变5天入院,患者于5天前入学体检中行胸片(西安交通大学医学院第一附属医院)发现两肺间质性改变,心、膈未见异常,脊柱侧弯;建议CT检查,患者就诊于西安交通大学医学院第一附属医院门诊,行胸部CT示:两肺间质性改变,建议治疗后复查,除外过敏性肺炎。患者偶有干咳、乏困,无发热、盗汗,无咳嗽、咳痰,无气短、气喘,无胸痛、咯血,无恶心、呕吐,无腹胀、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无便秘,无头晕、抽搐。为治疗就诊于我院门诊,以“间质性肺炎”收住我科。发病以来,患者一般状况尚可,食欲、二便如常,体重无减轻。既往体健,否认过敏史,否认手术、外伤史。查体:一般生命体征平稳,心肺腹均未及明显异常。辅助检查:血气正常,胸部平片发现两肺间质性改变,心、膈未见异常,脊柱侧弯;两肺间质性改变,建议治疗后复查,除外过敏性肺炎。入院各项检查如血常规、尿常规、血沉等未见异常。

吴昌归:请大家结合病史及相关检查结果,发表一下意见。

欧阳海峰:该患者查体未见明显异常,CTX线显示双肺弥漫性病变,纹理增多,但该患者无明显全身症状,亦无外地旅游史,无过敏史,亦无明显临床表现,可能不是常见疾病。

吴昌归:但从CT上而言,如何区分肺泡疾病与间质性疾病的影像学表现?

陈洁:肺泡病变主要以渗出改变为主,在影像学呈云雾状表现,间质病变主要表现为纤维增生样改变,呈网格状。

薛华:间质主要指肺泡壁与壁之间的结构,包括动静脉导管结构,病变在影像学主要表现网格状及条索样变,而肺泡疾病多是急性渗出改变,呈毛玻璃样。

欧阳海峰:间质性疾病多分为2类,即中央间质及周围间质,周围间质主要在次级肺小叶,在影像学表现主要是邻近胸膜的点状影,及与胸膜的垂直线条影,加重则可见蜂窝及分隔影,也可见支气管牵拉影,而肺间质改变在CT上呈毛玻璃样,可见支气管局限的过度充气,而肺实质改变可并发肺间质改变出现。

吴昌归:间质结构包括血管、神经及支气管的包绕结构,而引起鞘结构增厚的疾病均可引起间质性疾病,而间质性疾病包括肺间质纤维化、变态反应性肺炎、弥漫性结核肺炎及理化等因素引发的肺部疾病,而间质改变主要包括结节影、线条影、网状影及蜂窝状影,而肺泡改变主要是高密度淡影,可单个也可改变,互相可有融合,二者的鉴别点包括以下两点:1、肺泡疾病影可融合成不规则影,而其中常有正常肺泡结构,呈空泡征,而间质炎症的表现多是界限清楚影,融合较少;2、肺泡性疾病出现多可伴支气管充气征,广泛渗出可见毛玻璃样改变,而间质改变主要是结节或网络状,也有我们常说的地图征。现在就这个片子大家考虑什么疾病。

尚玉龙:间质改变较多,可能是间质性肺炎。

郝芸:是否是结核病变?因为结核病变表现多种多样。

陈洁:可能不能排除自身免疫性疾病,但目前排除红斑狼疮,而患者也未诉关节疼痛。

吴昌归:目前患者无明显体征,间质性疾病18岁少女较少见,可不予考虑。目前患者片子显示有间质改变,也有实质改变,表现类似肺水肿,但患者无心衰及ARDS表现,也无免疫缺陷,不考虑肺孢子虫病,目前主要考虑两种疾病。1、肺泡蛋白沉积症;2、含铁黄素沉积症,但目前由于患者临床表现不典型,无咳痰、咯血、呼吸困难等症状,所以需行进一步检查以明确诊断。

欧阳海峰:是,下一步拟行做进一步的检查,包括:1、活检肺组织,可先试行于支气管镜下;2、做肺泡灌洗液检查,看是否有含铁血黄素,并行PAS染色。

 

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