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结节病之一
 

教学病案讨论教案及讨论会记录

  间:201092

  点:第四军医大学西京医院呼吸内科会议室

主持人:吴昌归主任

参加人员:吴昌归、史皆然、任新玲、宋立强、张艰、住院医师及实习、见习学员

活动内容及过程:

吴昌归:今天进行疑难病例讨论,讨论的是一病区病历,首先由主管医生李树平进行病历汇报。

李树平:患者杨学霞,女,49岁,主因乏力、低热、盗汗伴咳嗽3月余入院。患者缘于3月前无明显诱因出现全身乏力低热、盗汗伴咳嗽、咳痰,全身乏力以午后为著,并自觉发热,但自测体温正常,夜间盗汗,咳嗽为间歇性,咳痰为白色、稀薄泡沫痰,带少量黄色粘痰,无脓痰及痰中带血。就诊于当地医院,行胸部CT示:双肺中外带可见多发斑片状及结节状高密度影,以下肺为主,病灶边缘欠清晰,其内可见小孔泡征,余未见异常。按“真菌感染”予以治疗,症状有所缓解,复查胸部CT示:与原片对照下叶后段病变范围略有缩小,密度减低,未完全吸收。双肺下叶病灶较前无明显变化,余均同前。患者自发病以来,精神欠佳,体重减轻约10kg。食欲尚可,二便正常。

吴昌归:请大家结合病史及相关检查,发表一下意见。

郭钒:患者行抗真菌抗感染等治疗后复查胸部CT示病灶较前略有缩小,密度减低,但双下肺病变未有改变,说明患者没有感染的病史,但极有可能是其他病合并感染。

郝芸:患者3月内体重减轻10kg,双下肺没有高密度结节状影,同时病灶边缘欠清晰,抗感染有效但不彻底,怀疑为肿瘤并发了感染。

尚玉龙:患者盲行活检术,病理报告为间质性炎症,未报肿瘤,参照穿刺术可能遗漏肿瘤,但是该病人病灶并不如肿瘤取“恶”,我怀疑郝芸同学的观点是否不太恰当。

宋立强:患者无发热、寒战等感染中毒症状,血象未见异常,暂不考虑细菌感染;患者GM试验,13-β-D葡聚糖检查均未见异常。痰涂片、痰培养、组织穿刺活检均未查到真菌感染依据;患者发病初虽有乏力、盗汗、消瘦等表现,但PPD(—),反复痰抗酸染色、肺组织穿刺TB-DNA-PCR未见异常。亦无结核病的典型影像学检查特征,故肺结核也暂不考虑。

任新玲:首先,如果是转移瘤的话,经过3个月,原发灶及并发症应会更加明显,全身多处转移导致相应症状加重,但患者经抗感染治疗后,病灶有所吸收,症状有所缓解;其次,如果是淋巴瘤,经3个月的病灶发展,患者应出现淋巴结肿大,但本病人并未出现此症状,故肿瘤暂不考虑。

史皆然:结合以上发言,我们是否可以考虑为结节病。本病早期在肺内形成肺泡炎,逐渐出现肺内结节样肉芽肿改变,双侧肺门、纵膈内双侧对称淋巴结肿大。

吴昌归:经过大家的分析,我们基本达成了一致,即排除了肺部真菌感染、肺结核及肺部肿瘤,现予以重点考虑“结节病”,对于患者之后的治疗有以下几点意见:

再次行CT引导下经皮肺穿刺,行病理检查及TB-DNA-PCR

T细胞亚群分类;

试行激素治疗。

 

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